Il tuo nome *

Il tuo Cognome *

La tua email *

Hai Già Fatto Una Valutazione Del Benessere In Passato? *
SiNo

Età*

Peso*

Altezza*

Se Desideri Tornare In Forma Quanti Kg Vorresti Perdere? *
5 Kg o Meno10 Kg o Meno15 Kg o Meno20 Kg o MenoOltre 20 kgAltro

Hai Fatto Diete In Passato? *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quali?

Quanti Pasti Fai Regolarmente Al Giorno? *
12- Pranzo e Cena, Senza Colazione3- Pranzo , Cena e Colazione5-Come Punto 3 con 2 Snack: 1 A Metà Mattina E 1 A Metà Pomeriggio

Cosa Mangi Di Solito A Colazione? *

Sei Solito/a Fare Colazione A Casa O Fuori? *
A casaFuori

Cosa Mangi Di Solito A Pranzo? *

Sei In Compagnia O Da Solo/a *
CompagniaDa solo

Sei Solito/a Fare Pranzo A Casa O Fuori? *
A casaFuori

Cosa Mangi Di Solito A Cena? *

Sei In Compagnia O Da Solo/a *
CompagniaDa solo

Sei Solito/a Fare Cena A Casa O Fuori? *
A casaFuori

Come Ti Senti Di Solito Dopo I Pasti ? *
NormaleGonfio/aAvverto Di Solito Di Solito Disturbi

Quanti Litri Di Acqua Bevi Al Giorno? *
Meno Di Un LitroDa 1 A 2 LitriOltre 2 Litri

Quanti Caffè / Cappuccini ? *

Sei Solito/a Bere Vino/Birra? *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quanto?

Ti Viene Fame Durante Il Giorno? *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quando?

Quando Mangi Da Solo/a A Casa....... *
Cucini Per TeMangi Quello Che Trovi

Come Mangi Più Spesso? *
Di Fretta In PiediSeduto A Tavola

Mentre Mangi , La Tv O Il Pc Sono Accesi? *
SiNo

Sul Tavolo Hai La Saliera/Oliera? *
SiNo

Quante Volte Mangi Fuori Casa Al Mese? *

Quante Ore Dormi Per Notte *
Anche Meno Di 5Da 5 A 6Da 7 a 8

Hai Un Sonno Di Qualità O Disturbato? *

Senti Spesso Cali Di Energia Durante La Giornata? *
SiNo

Se Dovessi Indicare Il Tuo Livello Di Stanchezza Quotidiana In Una Scala Da 1 A 10, Dove Ti Collocheresti. *
12345678910

Se Fumi, Quante Sigarette Al Giorno? *
Non FumoMeno Di 10Da 10 A 20Da 1 A 2 Pacchetti Al GiornoOltre I Due Pacchetti

Hai Regolarità Intestinale? *
SiNo

Soffri Di Intolleranze O Patologie *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quali?

Usi Farmaci? *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quali?

Stai Usando Integratori? *
SiNo

Se Hai Risposto Si, Quali?

Fai Regolare Attività Fisica? *
SiNo

Che tipo e con che frequenza?

Hai Un Tipo Di Lavoro............ *
SedentarioDinamico

Sei Solito/a Accumulare Tensioni & Stress Dalle Tue Ore Lavorative? *
SiNo

Se Hai Risposto Si Alla Domanda, Quanto Ti Senti Stressato/a Abitualmente Dalla Tua Giornata Lavorativa In Una Scala Da 1 A 10
12345678910

Ti Senti Gratificata Dal Tuo Lavoro? *
SiNo

Se Hai Risposto No, Per Quale Motivo?
AmbienteColleghiOrari Di LavoroStipendioScopo/Mansione/MissioneAltro

Note in aggiunta

Indica Quando Vorresti Essere Contattata Nelle Prossime 48 h Per Le Risposte Della Valutazione
Giornata preferita
Orario preferito

Autorizzo al trattamento dei dati personali.
SiNo